哪家医院治愈白癜风 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/video_bjzkbdfyy/EGFR基因突变（EpidermalGrowthFactorReceptor）是非小细胞肺癌（NSCLC）中最常见激活突变。年一代“神药”吉非替尼在中国上市时，给无数晚期肺癌患者带来曙光。直到年奥希替尼作为中国首个上市的第三代靶向药物被批准应用于二线治疗，这无疑为一线耐药的患者“雪中送炭”。那么，三代药物耐药后，四代靶向药未能拿起接力棒，是不是就“无药可吃”了呢？
年3月，医院的主任医师JD先生干咳了2个月，作为专业医师的他感觉到问题不一般，但也没有往肺癌的方面去想，医院做了胸片发现胸腔积液。此时的他立刻认识到了问题的严重性，一刻不敢耽搁就来到广州。
全身PET-CT检查提示右肺2.8厘米的结节，考虑肺癌，并且累及胸膜。作为有专业知识背景的JD先生，也无法接受晚期肺癌的诊断，像普通患者一样，他也问过自己：为什么会是我，我才40岁，从不抽烟、喝酒、热爱运动的我为什么会得肺癌？这也是很多肺癌患者的疑问。
但是作为医生的JD先生冷静下来之后，不再纠结于不抽烟的问题，他见过太多不抽烟得肺癌的患者。JD先生还是回忆起了自身的原因，他是一名重症医学科（ICU）的医生，作为一名ICU医生，每天都在死神手里抢救病人，经常性的夜班、长期的熬夜对他们来说再正常不过了。而且JD先生是一个非常认真负责的医生，年轻时候工作非常拼命，40岁的青年才俊已经是主任医师了，医院他也许是最年轻的主任医师了吧。
长期的熬夜加上拼命的工作或许是一个非常关键的危险因素，前面我们的科普文章经常熬夜的城市后浪被肺癌瞄上了？也提到自身免疫的主力军是T细胞，T细胞得到充分的休息才能保证机体正常运转[2]，而JD先生已经是长期超负荷的消耗了。
不仅如此，他回想到生病前一年，母亲重病去世了，这对于JD先生来说无疑是巨大的打击。从小家里经济比较困难，为了供他读书，母亲为他操劳了一辈子，但是也因为劳累得了重病，他为了有更多的钱给母亲治病，到了适婚年纪的他暂时不考虑自己的人生大事，一心一意工作，这样的母子情深，妈妈的离开给JD先生带来了很大的打击。癌症是身心疾病，精神的打击加上身体的透支也许击碎了身体最后一道防线。
诊断为晚期肺腺癌的JD先生（图1），基因检测：EGFR19外显子缺失突变，此时患者在一线使用了标准治疗：一代EGFR-TKI吉非替尼治疗[1]，最佳疗效达到部分缓解（PartialResponse），在吉非替尼治疗三个月之后做了PET-CT（图2）。JD先生的原发灶较前缩小，肺癌多学科团队（MDT）讨论后的最终治疗策略是手术，对于这种“温柔”的晚期，虽然最初没有手术的机会，但是经过全身治疗仍然有机会进行局部治疗。
既往研究已经显示：对于一线全身治疗没有进展的非小细胞肺癌患者，局部巩固治疗（LCT）比维持治疗/观察（MT/O）显著延长了生存期[3]。但患者本人因为自身原因拒绝手术，继续吉非替尼治疗，维持了10个月，病灶逐渐增大了，评价缓慢进展。我们考虑患者仍有获益，建议患者继续吉非替尼治疗，PFS2：10个月，这为患者的治疗又争取了将近一年的时间。
图1：确诊病理图
图2：PET-CT
在此时，患者再次肺穿刺活检，仍然是肺腺癌，EGFR19del缺失合并TM突变，遂开始了二线奥希替尼治疗，仍然取得了PR的疗效。在维持9个月后，缓慢进展再次出现了，考虑到患者仍有获益，继续奥希替尼治疗，PFS2
个月。
JD先生的经历符合我们EGFR突变患者最为经典的缓慢进展的耐药模式（图3]，再活检使他后续的治疗更为精准[4]。历史总是惊人的相似，但这一次耐药JD先生并没有上次的从容（图4）。作为医生，他清楚知道目前三代药物耐药了，却没有四代药物能精准克服耐药。他问我们，是不是只剩化疗这一个选择？
在我们的诊室里，他的情绪突然低落起来，沉默了好久，JD先生艰难地开口了“其实自从生病后，已经知道自己的生命在倒数，但是还有事情没有完成。”JD先生因为家庭经济情况、母亲的疾病、工作的压力，自己的婚姻大事较同龄人稍晚，在将近40岁成立了家庭，有了可爱的女儿。JD先生说现在最大的牵挂就是年幼的女儿，谈起女儿，这个顶天立地的男子汉再也无法从容面对，眼里含着泪花告诉我们，他现在最大的愿望就是可以再陪伴女儿两年，看着她走进小学的大门。
图3：耐药CT图
图4：诊间情景
待JD先生情绪稳定后，我们耐心和他讲解了三代EGFR-TKI耐药的几种模式，最常见的是CS突变，其次是MET、Her2扩增……组织类型改变等[5]。但目前最重要的是再活检明确耐药机制，若发现明确的耐药机制，我们仍然有药可吃。专业的回答给了JD先生坚定的信念。
JD先生入院后顺利地完成淋巴结活检及相关检查，当基因检测及免疫组化结果出来的第一时间，我们便激动地向JD先生汇报令人欣喜的消息（图5），EGFR突变合并MET扩增（图6），这意味着接下来患者仍然可以使用精准的靶向药物治疗，我们团队的研究结果显示，对于EGFR突变合并MET扩增，采用EGFR-TKI联合MET-TKI双靶治疗较单药明显延长无进展生存期[6]。
图5：最好的礼物
图6：METFish
JD先生的故事，提示我们以下几个要点：首先精准治疗时代，疾病进展后患者再次进行活检，并且进行基因检测明确耐药机制是非常有必要的。其次，在治疗过程中，尊重患者的意愿、互相理解也是比较关键的。
在JD先生的一线治疗过程中，从循证医学的角度我们的建议是增加局部手术治疗可以为患者锦上添花，但是患者本身有自己的考虑，如果我们使用证据和患者讲清楚道理，若患者仍然抗拒，那么为了他后续更好的配合治疗，我们还是尊重患者的意愿。
最后，在肺癌慢性病全程管理中，除了医疗，还有人文，每个患者都有独特的故事，我们医务人员不是冷冰冰的机器，就像JD先生的愿望是再陪伴女儿两年，我们不能保证一定可以实现他的愿望，但是我们会朝着这个方向尽最大的努力，并且给予患者最大的鼓励，让患者在抗癌路上不觉孤单，活得更加精彩。
参考文献
[1] M.Fukuoka,Y.L.Wu,S.Thongprasert,etal.,BiomarkeranalysesandfinaloverallsurvivalresultsfromaphaseIII,randomized,open-label,first-linestudyofgefitinibversuscarboplatin/paclitaxelinclinicallyselectedpatientswithadvancednon-small-celllungcancerinAsia(IPASS),JClinOncol29(21)()-74.
[2]ZhengL,HanX,YaoS,etal.TheCD8α-PILRαinteractionmaintainsCD8+Tcellquiescence.Science.;():-.
[3]GomezDR,TangC,ZhangJJ,etal.LocalConsolidativeTherapyVs.MaintenanceTherapyorObservationforPatientsWithOligometastaticNon-Small-CellLungCancer
ong-TermResultsofaMulti-Institutional,PhaseII,RandomizedStudy.JClinOncol.；37(18):-.
[4]CHENGJT,YAOYH,GAOYE,etal.Integratedhistologicalandmolecularanalysesofrebiopsysamplesatosimertinibprogressionimprovepost-progressionsurvivals:Asingle-centerretrospectivestudy[J].LungCancer,,(97-.
[5]PASSAROA,JANNEPA,MOKT,etal.Over
