防治白癜风全面升级 http://pf.39.net/xwdt/191016/7541643.html免疫治疗使肿瘤患者在不幸中迎来了幸运和光明。有先进的药物与手段、有医者的仁术与温度、有药企的担当与情怀，肿瘤治疗才充满生命力。作为民族品牌的优秀创新免疫治疗药物，替雷利珠单抗在肺癌领域的前瞻性探索和真实世界临床都已留下了深刻的印迹，并在继续为更多患者带去希望。为了让广大临床医生更好地应用免疫治疗“武器”，提升肺癌诊疗管理水平，中国医学论坛报社携手百济神州公司特设“大医论道”系列访谈，围绕临床病例，聆听肿瘤专家细叙大医心路，分享诊疗经验，传递免疫治疗力量。本期特医院杨莉教授分享一例广泛期小细胞肺癌（SCLC）患者的治疗故事。（本病例诊疗经过医院翟晓璐教授协助完成。）
采访实录
杨莉教授
主任医师
医院肿瘤科副主任
江苏省医学会肿瘤学分会委员
江苏省老年医学学会肿瘤学分会委员
江苏省肿瘤防治联盟第一届大肠癌专家委员会委员
江苏省中西医结合学会肿瘤专业委员会委员
江苏省医学会肿瘤学分会肺癌学组委员
南通市抗癌协会康复与姑息治疗专业委员会候任主委
南通市医学会第七届肿瘤学分会副主任委员
翟晓璐教授
医院肿瘤科主治医师
硕士研究生
发表论文5篇，其中SCI论文3篇，影响因子最高6.1分
发明专利1项
参与多项临床研究
推己及人，常怀善心：医学的首要属性是人文
医院里，最能体现人间疾苦，却最不缺乏络绎不绝、行色匆匆的人群，从紧皱的眉头中可以看到他们的焦虑与慌张、感受到他们承受的巨大压力。年12月的一天，一位古稀之年的男性患者，在子女的陪同下来到了我的诊室，眼神中可以看到患者及家人对于疾病治疗的期望却也略显无助。
患者年11月无意中发现右侧锁骨上有一肿块，医院就诊。做胸腹部CT检查发现了右肺上叶结节，考虑肺癌；伴纵隔、右肺门及右锁骨上多发淋巴结转移；左侧肾上腺转移瘤可能大。后行支气管镜活检发现少许异形细胞。医院考虑为广泛期SCLC，并于年12月3日起予患者EP方案（依托泊苷0.1gd1~5+顺铂20mgd1~5，q3w）化疗1个周期。之后患者经我院同事介绍，慕名过来就诊。
（杨莉教授诊治患者）
我们进行了常规的病史询问、体格检查，除了右侧锁骨上的肿大淋巴结，老人没有其他明显伴随症状；既往有10余年的2型糖尿病史，血糖控制稳定；一般情况较好。患者是朴实的农民，对自己的病情还并不十分清楚。在与家属清楚沟通患者病情可能的严重程度后，应家属要求，也出于从医多年来对肿瘤患者心态的了解和顾及，对患者本人的初次交代，我们尽量委婉和平缓，给患者以循序渐进的接受过程。
恪守规范，实践“价值医疗”：“病理诊断是金标准”，“尽量为病人省钱”
根据临床规范，肿瘤患者在开始治疗前，须有明确的肿瘤病理学诊断作为金标准依据。此例患者虽然影像高度符合SCLC表现，但仅靠影像学及支气管镜活检中的少许异形细胞是不够的。因此，我们需要再次取活检。为了兼顾创伤和费用问题，我们建议患者行超声引导下经皮右侧锁骨上淋巴结穿刺活检，同样能达到诊断目的，且创伤更小、费用更低。患者和家属都十分感激与配合，患者在年12月20日进行了穿刺检查。肿瘤治疗是一项长期的战役，患者家庭经济负担沉重，我们的总体原则是在遵循规范的前提下尽量为患者制订花费较少的诊治方案，这也是“价值医疗”的基本理念。
客观预期，积极迎“战”：真正的英雄主义是在认清生活的真相后依然热爱生活
年12月18日胸腹部增强CT显示：右肺上叶肺癌（1.2cm×0.8cm）；纵隔、右肺门、右锁骨上窝转移淋巴结（较大直径约2.5cm）；左侧肾上腺转移瘤（1.8cm×1.5cm）可能大。头颅MRI、骨ECT未见异常。活检病理提示转移性恶性肿瘤，符合小细胞癌。免疫组化：广谱细胞角蛋白（CKpan，+）、甲状腺转录因子-1（TTF-1，+）、CD56（部分+）、突触素（Syn，+）、CgA（-）、CK7（部分+）、CK5/6（-）、P63（-）、Ki-67（指数约90%）。综合影像学和病理学结果，患者明确诊断为“广泛期SCLC”。
（治疗前胸部增强CT影像）
治疗考量上，广泛期SCLC已失去手术和根治性放疗指征，主要通过姑息性放疗和全身系统治疗来尽量延长生存期、提高生活质量。根据既往的统计数据，广泛期SCLC5年生存率仅约为2%，中位总生存期（OS）仅为10~12个月。具体疗效和预后可能因个体差异有所不同。且该患者Ki-67指数高达90%，通常反映肿瘤恶性程度更高、生物学行为和预后更差。我们把患者病情、现有治疗手段、总体疗效现状等都翔实、客观地与患者家属进行了充分告知和沟通。欣慰的是，患者家属愿意积极配合、全力以赴为患者治疗。
一线标准化疗效果不尽如人意，肿瘤生物学行为有迹可循
当时我们依据《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南（年版）》对广泛期SCLC一线治疗的推荐，采用了EP方案（依托泊苷+顺铂）化疗，自年12月28日起进行了6个周期。期间第2和4个周期完成后疗效评估均为疾病稳定（SD），但遗憾的是，第6个周期后复查（年5月27日）显示为疾病进展（PD），纵隔淋巴结（3.0cm）和左侧肾上腺转移瘤（2.1cm）较前均增大。一线治疗无进展生存期（PFS）不到6个月，比我们医生心里的预期PFS还是短了一些，也印证了其免疫组化结果反映出来的肿瘤不良生物学行为（如极高的Ki-67指数等）。尽管患者家属感到失望和沉重，经济条件也并不富裕，但仍提出继续积极治疗。作为临床医生，我们也更觉重任在肩。
（一线治疗6个周期后疗效评价为PD）
如履薄冰，常赋希望：免疫治疗承托生命之重
制订二线治疗方案时，患者当时一般状况仍较好，我们首先依据指南推荐将化疗方案更换为伊立替康+洛铂。民族品牌的创新PD-1抑制剂替雷利珠单抗在前期的RATIONALE研究广泛期SCLC队列中，其联合化疗一线治疗显示了良好的有效性和安全性，客观缓解率（ORR）达76.5%，疾病控制率（DCR）达88.2%，中位OS和PFS分别达到15.6个月和6.9个月。鉴于此，经与患者家属客观、充分沟通（包括相关的研究证据、可能的不良反应等），签署知情同意书后，医患共同决定在二线治疗中加入替雷利珠单抗，在化疗基础上联合免疫治疗，在安全耐受的前提下先进行2个周期治疗，疗效评估后再酌情根据需要调整方案。具体疗效会如何，我们也无法准确预测，都在忐忑中期待。
令人惊喜的“成绩单”：让病人活得好、活得久——无可替代的职业成就
患者自年5月29日起接受替雷利珠单抗+伊立替康+洛铂方案二线治疗，共完成8个周期。第2个周期后疗效评估为SD（原发灶及转移灶均较前缩小）；4个周期后达到部分缓解（PR），右肺上叶肺癌（1.1cm×0.7cm）、纵隔淋巴结（2.1cm）、左侧肾上腺转移瘤（1.2cm）缩小。第6和8个周期后均持续PR状态。虽然多年来经历过很多这样的喜悦，但每一次都仍然让我们振奋和激动——为患者带来生命获益的成就感是激励我们坚持做医生的不竭动力。我的言传身教也深深影响了我的孩子——一名即将毕业、走向临床工作的医学生。
患者家属的欣喜也不言而喻——努力没有白费、钱花得有价值。年1月8日起，患者进入了替雷利珠单抗+伊立替康方案的维持治疗阶段。截至目前已完成2个周期，仍在持续治疗中。
（二线治疗4个周期后疗效评价达PR）
（二线治疗8个周期后疗效评价维持PR）
安全性方面，患者在二线治疗及维持治疗的整个过程中，耐受性都较好，仅出现过I度骨髓抑制，未监测到免疫治疗相关不良反应。这对整个治疗的成功也是非常关键的，尤其是患者一线治疗已接受过7个周期化疗，且已是71岁的老人，能一直有如此好的耐受性非常难得。对其I度骨髓抑制，也未予特殊处理，在二线治疗中我们预防性地使用了长效升白针，未再发生骨髓抑制。患者自身的基础疾病（糖尿病）也一直控制良好，加之其乐观的心态和家属的积极支持，共同保证了良好的治疗依从性和规范治疗的延续。可见，良好依从性对疗效也是重要的限制性因素。
慈善赠药，药企的担当延续生存获益之光
更加可喜的是，患者治疗中获得了百济神州公司设立的替雷利珠单抗慈善赠药项目帮助，更增添了患者持续维持治疗的信心。这也充分体现了民族制药企业的社会责任感与行业担当。我们既往的临床实践应用中，替雷利珠单抗也表现了良好的疗效和可靠的安全性，目前还未遇到过发生3级及以上不良反应的病例，2级不良反应极少，这应该也与我们前期了解的其结构优化和机制优势密切相关，很直观地反映在了临床治疗中，研发创新切实转化为了临床获益。我们知道，这个药物的肺鳞癌适应证已在今年1月获得了国家药品监督管理局（NMPA）批准，非鳞癌适应证正在审批中。无论作为医生，还是从患者角度考虑，我们都非常期待替雷利珠单抗的适应证拓展和国家医保目录纳入范围能够加速推进，让更多的肿瘤患者有机会获得此病例一样的生存获益。
SCLC系统治疗曾“势单力薄”，免疫治疗改写一线标准
与非小细胞肺癌相比，晚期SCLC的有效系统治疗武器仍较匮乏，靶向治疗、抗血管生成治疗都未能带来明显的预后改善；且一线化疗一旦耐药，二线治疗的效果往往非常差，这在我们的临床实践中也常见。这例广泛期SCLC患者的生存获益（16个月）已超过了10~12个月的中位水平，这是非常难能可贵的。
在《CSCO原发性肺癌诊疗指南（年版）》中，对广泛期SCLC一线治疗方案推荐新增了免疫联合化疗。今后我们在一线选择该联合方案也更加有据可循，在患者经济条件允许、充分知情同意的情况下，我们认为应尽量在一线就启动免疫治疗，以为患者带来更好的生存获益——我们有义务把最好的治疗方案告知患者，同时把知情选择权交给患者。
“配合治疗”的病人更易创造“奇迹”：医患配合很重要
结合我们既往实践体会以及本病例的成功经验，患者的良好自我管理、治疗依从性非常重要，包括严格地遵循医嘱、按时返院治疗和复查随访，有意识地
