北京治疗白癜风定点医院 https://m.39.net/disease/a_5496912.html鼻咽癌是恶性肿瘤之一，起源于鼻咽部黏膜上皮，常见于鼻咽腔顶部和侧壁。据WHO公布的年统计数据显示，全球年度鼻咽癌新诊断数为例，其中40%发生在中国，主要分布在华南地区。近年来，针对早期和局部晚期鼻咽癌的治疗方案不断更新，笔者整理了-年公布的十项关键研究，将其分成诱导化疗、同步放化疗和辅助治疗三个阶段，以梳理鼻咽癌治疗的最新进展。
诱导化疗阶段
马骏教授团队开展的一项临床研究发表于NEnglJMed，证明在同步放化疗基础上增加3个周期的GP方案诱导化疗，可以显著改善局部晚期鼻咽癌患者的无复发生存率。该研究的OS结果已于年更新于JClinOncol。中位70个月的随访结果表明，同期放化疗前增加3个周期的GP方案诱导化疗可将5年总生存率从78.8%提高至87.9%（HR，0.51；95%CI，0.34-0.78；P=0.）。该研究结果证明，3个周期的GP方案诱导化疗序贯同步放化疗方案，可以显著改善局部晚期鼻咽癌患者的长期预后。
GP诱导化疗对局部晚期鼻咽癌患者OS的影响[1]既往研究表明，紫杉类化疗药物在包括鼻咽癌在内的头颈部肿瘤诱导治疗中发挥重要作用，TPF方案疗效优于传统的PF方案。如果将TPF方案中的氟尿嘧啶更换为安全性更好的卡培他滨，是否依然可以优于PF方案呢？
燕群教授团队进行了一项3期临床研究，比较了TPC方案与PF方案诱导化疗的疗效，研究成果已发表于JAMAOncol。该研究共有名患者随机分组，试验组接受TPC诱导化疗（紫杉醇mg/m2，顺铂60mg/m2和卡培他滨mg/m2，每天两次，第1-14天），对照组接受PF诱导化疗（顺铂mg/m2和氟尿嘧啶mg/m2，每天，第1-5天）。诱导化疗结束后，进行序贯的放化疗。中位48个月的随访结果表明，与PF方案组相比，TPC方案组的3年无失败生存率（FFS）显著优于PF方案组（83.5%vs68.9%；HR，0.47；95%CI，0.28-0.79；P=0.）。TPC方案诱导化疗还可显著降低远处转移风险（分层HR，0.49；95%CI，0.24-0.98；P=0.04）和局部复发风险（分层HR，0.40；95%CI，0.18-0.93；P=0.03)。TPC三药方案并未增加治疗毒性。在安全性方面，TPC方案组和PF方案组的3/4级急性不良事件发生率分别为57.6%和65.8%，3/4级延迟不良事件发生率分别为13.6%和17.9%。该研究结果表明，对于IVa-b期鼻咽癌患者，TPC诱导方案优于PF诱导方案。未来可以期待TPC方案与GP方案的头对头比较。
同步放化疗阶段
1、早期鼻咽癌的同步放化疗低危II期鼻咽癌患者复发风险较低，以往常规推荐传统二维放疗联合同步化疗方案。随着适形调强方疗（IMRT）的普遍使用，放疗基础上联合同期化疗的获益可能有限。因此，有必要比较II期鼻咽癌患者单独使用适形调强放疗与常规同步放化疗方案的优劣。马骏教授团队开展的一项3期临床研究探索单纯适形调强放疗疗效是否非劣于同期放化疗，研究结果发表于JAMA[3]。研究共随机例II期或T3N0M0鼻咽癌患者，试验组接受单独IMRT(n=)，对照组接受同步放化疗（IMRT与顺铂，mg/m2每3周一次，共3个周期n=）。中位46个月随访结果显示，单纯调强放疗组患者3年FFS率与同步放化疗组接近（90.5%vs91.9%；P非劣效0.0），达到了非劣效终点。安全性方面，试验组3/4级不良事件发生率显著更低（17%vs46%），并且生活质量明显优于对照组，包括健康状况、社会功能、疲劳、恶心和呕吐、疼痛、失眠、食欲不振和便秘等方面。研究结果证明，对于低危鼻咽癌患者（II期或T3N0M0），单纯调强放疗疗效非劣于同期放化疗，并且安全性更好。单纯调强放疗和同步放化疗的疗效比较2、局部晚期鼻咽癌的同步放化疗自发现EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）至今，多项研究已经明确其与鼻咽癌的发生和发展密切相关，EBVDNA低拷贝数患者的预后相对较好。基于此，是否可以依据EBVDNA低拷贝数（血浆EBV-DNA拷贝数/ml）在局部晚期（Ⅲ-Ⅳa期）鼻咽癌中筛选出相对低危的患者，从而进一步降低治疗强度，实现精准治疗呢？麦海强教授团队开展了一项II期临床研究旨在探索对于EBVDNA低拷贝数筛选出的低危患者，2疗程顺铂同步化疗疗效是否非劣于3疗程顺铂同步化疗，研究结果发表于JClinOncol[4]。该研究共随机例患者，试验组接受2周期顺铂（mg/m2）同步化疗，对照组接受3周期顺铂（mg/m2）同步化疗。中位随访37.7个月结果显示，两组3年无进展生存率接近（88.0%vs90.4%，P非劣效=0.），达到了非劣效终点。安全性方面，试验组患者的3/4级黏膜炎、低钠血症和皮炎发生率均明显低于对照组，且对照组患者还表现出更多的各级听力障碍、口干、皮肤纤维化及长期生活质量受损。该研究结果证明，对于使用EBV筛选出的相对低危局部晚期鼻咽癌患者，可以在不降低疗效的前提下，减少化疗强度，实现精准治疗。GP诱导化疗可以改善局部晚期鼻咽癌的预后，因此，是否可以在GP诱导化疗的基础上对同步放化疗进行降阶梯呢？由陈明远教授团队牵头的一项III期非劣效性临床研究在ASCO大会公布了结果[5]。研究随机例患者，试验组接受GP方案2周期诱导化疗序贯单纯放疗，对照组接受同步放化疗。结果显示，试验组和对照组2年FFS率分别为90.2%和86.3%，达到了非劣效边界。安全性方面，试验组3级及以上不良事件的发生率更低（43.3%vs60.7%）。但研究者提到，本研究两组均未使用目前的标准治疗方案，因此有一定局限性。期待未来可以在标准治疗基础上开展降阶梯的研究。3、放疗照射范围的优化：既往研究发现，鼻咽癌的淋巴结转移往往遵循有序的模式，颈部淋巴结上部累及之后才会转移到下部区域，不累及上颈淋巴结的下颈淋巴结转移极为罕见。因此，在鼻咽癌患者中，与标准全颈照射（WNI）相比，保留未受累一侧下颈区域豁免放疗，只选择性同侧上颈照射（UNI）是否能在保证疗效的前提下降低毒副反应呢？马骏教授团队牵头开展了一项3期、非劣效临床研究，比较了WNI与UNI在N0-1鼻咽癌患者中的疗效和安全性，结果发表于LancetOncol[6]。该研究共随机例N0-1早期鼻咽癌患者，试验组接受UNI，对照组接受WNI。中位53个月随访结果显示，UNI和WNI组的3年无区域复发生存率相似（97.7%vs96.3%，pnon-inferiority0·0），达到了非劣效终点。UNI组和WNI组3年总生存率分别为99·1%和96·4%；3年无远处转移生存率分为94·6%和93·5%；3年局部无复发生存率为97·3%和95·4%。安全性方面，尽管各组之间的急性放疗相关毒性相似，但UNI组的晚期毒性发生率低于WNI组，包括任何级别的甲状腺功能减退症（30%vs39%）、皮肤毒性（14%vs25%）、吞咽困难（17%vs32%）和颈部组织损伤（23%vs40%）。研究结果证明，对于N0-N1鼻咽癌患者，与标准WNI相比，非受累颈部的选择性UNI具有类似的区域控制效果，并且放疗相关毒性较小。不同放疗范围（UNIvsWNI）的疗效比较咽后淋巴结是鼻咽癌淋巴结转移的第一站，初诊时转移率高达70-80%。咽后淋巴结分为内侧组和外侧组，鼻咽癌咽后淋巴结转移主要发生在外侧组，咽后内侧组淋巴结（MRLN）极少受累，发生率不超过1%。那么，在鼻咽癌患者中，与标准放疗（内、外侧组均接受放疗）相比，鼻咽癌MRLN豁免放疗是否能在保证疗效的前提下降低毒副反应呢？马骏教授团队牵头开展了一项3期、非劣效临床研究，比较了标准放疗与MRLN豁免放疗在无MRLN累及患者中的疗效和安全性，结果发表于BMJ[7]。该研究共随机例无内侧组咽后淋巴结转移的鼻咽癌患者，试验组接受MRLN豁免放疗，对照组接受标准放疗。中位42个月随访结果显示，试验组和对照组的3年无局部复发生存率相似（95.3%vs95.5%，pnon-inferiority0·），达到了非劣效终点。试验组和对照组总生存率分别为95.2%和96·4%；无远处转移生存率分为89.7%和92.3%；区域无复发生存率为96.9%和94.0%。安全性方面，试验组≥1级急性吞咽困难（25.5%vs35.1%）和晚期吞咽困难（24.0%vs34.3%）的发生率较低。相比较对照组，试验组患者生活质量在总体健康状况、角色功能、社会功能、疲劳和吞咽方面都有优势，其中吞咽评分差异达到临床显着性（差异10分）。研究结果证明，对于无MRLN累及的鼻咽癌患者，与标准放疗相比，MRLN豁免放疗具有相似的区域控制效果，并且安全性更好。不同放疗范围（MRLN豁免vs标准放疗）的疗效比较
辅助治疗阶段
卡培他滨节拍方案在局部晚期鼻咽癌患者的辅助治疗中已经取得了成功，那么对于高危局部晚期鼻咽癌患者，在同步放化疗后辅助阶段使用常规卡培他滨方案能否可以改善患者的预后呢？赵充教授团队开展了一项2期临床研究，旨在探索同步放化疗之后序贯卡培他滨辅助治疗是否可以改善局部晚期鼻咽癌患者得预后，研究结果发表于JAMAOncol[8]。该研究共随机例患者，在CCRT后，试验组接受卡培他滨治疗（mg/m2，每日两次，共14天，每3周一个周期，共8个周期），对照组持续观察。中位随访44.8个月结果显示，卡培他滨组3年FFS显著优于单纯CCRT组(87.7%vs73.3%，HR，0.53；95%CI，0.30-0.94；P=0.03)，试验组和对照组的3年OS、DMFS和LRFS分别为92.6%vs88.9%，88.8%vs81.1%和91.5%vs80.0%。研究结果证明，对于高危局部晚期鼻咽癌，相比单纯同步放化疗，同步放化疗后序贯卡培他滨辅助化疗可以改善患者的预后。GP化疗可以改善局部晚期和转移性鼻咽癌的预后，那么在高危局部晚期鼻咽癌患者的辅助治疗中，GP方式是否优于PF方案呢？由唐林泉教授团队开展的一项III期临床研究ASCO大会公布了结果[9]。研究随机例高危局部晚期鼻咽癌患者（T1-4N2-3M0），在同步放化疗之后，试验组接受GP方案3周期辅助化疗，对照组接受PF三周期辅助化疗。随访结果显示，试验组和对照组3年PFS率分别为83.9%和71.5%（HR，0.54；95%CI，0.32-0.93；P=0.），具有显著性差异。研究结果提示，对于高危局部晚期鼻咽癌患者，应该推荐辅助GP方案进行治疗。抗PD-1单抗可以改善转移性鼻咽癌的预后，那么在局部晚期鼻咽癌患者的辅助治疗中，抗PD-1的信迪利珠单抗是否可以发挥作用呢？由马骏教授团队开展的一项III期临床研究ASCO大会公布了结果[10]。
研究随机例局部晚期鼻咽癌患者，在GP序贯CCRT的标准治疗之后，试验组接受信迪利珠单抗辅助化疗，对照组持续观察。随访结果显示，试验组和对照组3年EFS率分别为86.1%和76.0%（HR，0.59；95%CI，0.38-0.92；P=0.），具有显著性差异。研究结果提示，抗PD-1单抗信迪利珠单抗可以改善局部晚期鼻咽癌患者的预后。
随着科技的进步，辅助中医药的治疗，鼻咽癌迟早会被攻克下来。
随着越来越多研究结果的公布，早期和局部晚期鼻咽癌的治疗进入了一个新的时代。以往的治疗更加
