有的病灶很典型，这种来自典型病例的自信往往会带到对其他病灶的诊断上，有时候诊断的结果就在这一念之间病例简介：患者女性，48岁，查体发现肺占位2天余。
看完图了，心中是不是暗喜？您的结果是已经在心中了吧，且接着往下看：
笔者对右肺上叶这个mGGO还是比较自信的，典型肺腺癌无疑。于是顺着这个源头，发现右肺门、纵隔都有增大的淋巴结，看着代谢也不低。（下文附PET）
往下看的时候，发现双肺下叶还有一些结节！您见过混杂磨玻璃密度结节转移吗？这个疑问渐渐的开始生根、发芽……（动图内标注）
放大这几个结节，左肺下叶往下走还有一个，都放一起：
双肺下叶多发结节，此时患者在外院已经报了转移瘤，疲劳或者惯性的思维方式让我跟着这个诊断继续走，可这样的结节和代谢真的符合早癌肺内转移么？
补充几张PET/CT图像：
右肺上叶混杂磨玻璃密度影，SUVmax：6.0。
双肺下叶胸膜下多发结节，SUVmax：2.6。
右肺门及纵隔内2R、4R、左侧3区、4L区、6区、7区多发淋巴结影，SUVmax：4.6。
初写报告的思路就有了，单看PET/CT的代谢，对侧有代谢升高的增大淋巴结，分期至少N3了，这种情况下双肺转移也是有可能的，于是报了右肺上叶肺癌，多发淋巴结转移，双肺转移，这样患者就无手术指征了。
妥妥的了？不加思考的报告这样发出去，等一等～总感觉哪里不对。患者来做PET/CT的目的就是为了看看还有没有手术指征。
PET/CT的报告决定了患者的后续治疗，分期分错--治疗方向会大大不同。
尽管工作时间不长，但无论是在工作中，还是在丁香园或者其他平台，都没有见过这种mGGO出现淋巴结转移，甚至血型转移的情况（如果站友有这方面的病例，可否让俺开开眼界？）。
一贯爱纠结，反反复复的看看纵隔淋巴结的特点、肺薄层，脑中开始罗列出一些疑问：
①这些淋巴结密度有点高
②对侧增大淋巴结，跟左侧呈大致对称性分布
③双肺下叶的肺结节都位于胸膜下，似乎没有什么随机态势
④仔细观察下叶的肺结节内似乎有点小空洞，而且每个都有。
怎么看都不像传统的肺癌转移特点，但又说不出什么道道来。
这个时候，我觉得个人影像知识的储备已经不能帮我解除纠结了，去翻翻她的病历吧，主要是想看看肿瘤标志物高的程度如何，心想如果CEA特别高的话，就按之前那么报吧。
患者CEA在正常范围内！个人有个不好的习惯，对诊断信心比较足的就不咋看病史了，最多也就是翻翻实验室检查。
我们做检查前也是要问病史的，得到的信息就是她是查体发现的。但是，就在看实验室检查的过程中，我发现她还查了一些其他的指标：
难道这个人既往有风湿免疫相关的疾病？从头到尾认真看了一遍病历，果不其然！
患者既往有「类风湿性关节炎」病史8月余。表现为关节疼痛，曾服用「羟氯喹」，效果欠佳。有「双下肢慢性静脉功能不全」病史半年余，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。无乙肝病史及其密切接触者，无手术史，无外伤史，无血制品输入史，「艾拉莫得、胃复安」药物过敏史，对「蛤蜊」食物过敏史，预防接种史随当地。
这个时候，我似乎有点开窍了，双肺下叶胸膜下结节，不会是跟这个类风湿有关吧！但是没咋见过类风湿结节啊查查文献吧！
于是搜到这么一段：
「类风湿肺结节是类风湿关节炎少见表现。多见于男性吸烟患者,常发生于伴有皮下结节、关节病变比较重、类风湿因子滴度很高的患者。影像学表现为肺部多发结节,多位于周边、胸膜下,罕见孤立性结节,大约50%的结节出现空洞,合并胸膜渗出、气胸、液气胸。类风湿肺结节也可发生于关节炎之前或为类风湿关节炎的唯一表现，因此需肺活检除外感染和肿瘤。」
之前也见过很多风湿免疫性疾病患者的PET/CT出现双肺门及纵隔淋巴结代谢升高的表现。
此时，心里很欣慰，我觉得这个患者就是一个早期肺癌，患者身体条件不错，是可以手术的。空说无凭，病理为证，患者做了胸腔镜下右肺上叶肺癌根治术，右肺下叶的两个结节做了楔形切除。
石蜡切片：1.（右）肺（上叶）中央型浸润性腺癌（腺泡为主型），肿物大小3.5x2.5x2cm，癌紧邻脏层胸膜；2.支气管切缘未见癌；3.（右）肺（下）叶：肺组织伴急、慢性炎细胞浸润并脓肿形成，肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生，血管扩张、充血。4.支气管旁淋巴结（0/1）、（第7组）淋巴结（0/11）及（上叶支气管旁）淋巴结（0/1）均未查见转移癌；5.（第2、3、4组）淋巴结（0/5）未见癌，其中可见肉芽肿结构。
淋巴结没有转移、右肺下叶结节也是炎性的，皆大欢喜！
“
患者是出卷人，我们是答卷人，临床是阅卷人——赵修义教授
”
看到这个结果，有点成就感，也许正在围观的你觉得这个病例soeasy，是我想太多了，但俺觉得这一念之间的过程很享受，对自己的最后诊断结论也很满意。
当然，病理不太懂，不知道自己的猜测对不对，还请影像/病理高手帮忙指导一下右肺下叶的这种病理是否符合类风湿肺结节的表现。
透过这个病例逐渐觉察到面对工作时要时刻保持自主思考，影像诊断不要盲从外院的诊断，医院，他们比我们要忙的很，况且智者千虑必有一失。作为一个基层比较闲的科室（你们别羡慕，待遇比你们少得多），我有更多的考虑时间，对有疑问地方要更慎重一些。
即使天热也需要冷静下来思考，再忙也要把患者资料看全。
PET/CT检查费用昂贵，临床医生和患者的期望都很高，有时候来做检查的也都是各种检查搞不定的疑难杂症，在此希望自己能多多提升业务，能把好最后这一关。
尾声
最后，对这个病例的一点心得：
①有的病灶很典型，这种典型病例的自信往往会带到对其他病灶的诊断上，往往诊断的结果就在这一念之间；
②有疑问及时翻病历，养成仔细看病史的习惯，再有疑问不要懒于跟患者沟通，这是正确诊断不可或缺的一个部分。
hyy
非常欣赏版主对于影像报告的执着态度，可惜的是，患者还是进行了类风湿结节的手术，单纯CT，我们可能不会考虑转移，毕竟是mGGO，怪就怪PET太敏感了，而特异性差点。
感谢分享如此精彩的病例，同时提醒我们，确实需要多看看临床电子病历，特别是报告搞不定的时候！
山医叶
分析的太精彩了，引人入胜！PET虽好，有时候也不可忽视病史！结合临床绝不仅仅是口号。
影像君的碎碎念这篇文章非常吸引我的地方在于它一针见血的直戳我们大多数影像医生的痛点——「典型病例秒杀」实话说，工作当中面对高强度的负荷和「繁琐」的电子病历报告系统，能做到仔细阅读病史及实验室检查，持之以恒的追踪思考，我自己是万万做不到的。文章里面有太多值得影像医生学习、警醒的地方，也有着影像检查她特有的「敏感与局限性」，作者抽丝剥茧般的思维方式与心路历程弥足珍贵！可能对待一个典型病例我自己更多的是速度写完报告，然后争取早些开启休息吃饭玩手机的模式。而实际上影像的错综复杂可能在一念之间就将典型表现「套用」至所有一时之间不能合理解释的征象当中去了。虽然在大多数同行看来我们是吃「辅助饭」的，但从影真正的魅力在于能及时通过自己的所学所想所思来逐步撩开诊断的面纱，那种感觉诚如作者所言，甚美！往期精彩
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作者：udwen
编辑：胡青牛
责任编辑：晓倩
题图：站酷海洛
插图来源：作者提供
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