学术文章超声引导下穿刺活检术对肝移植 [复制链接]

任秀昀１,梁莉２,舒清明３,高农２,井茹芳２

1.医院超声科;2.医院第三医学中心超声科;3.病理科

摘要

目的：探讨超声引导下穿刺活检对肝移植后肺部病变的诊断价值。

方法：回顾性分析因肝移植术后肺部病变行超声引导下穿刺活检的19例患者资料，对超声图像资料、穿刺取材成功率、诊断价值及并发症进行总结分析。

结果：19例肝移植术后肺部病变的位置均位于肺脏周围，超声图像可以清晰显示。穿刺取材成功率为%（19/19）,18例有明确病理诊断（18/19,94.7%），其中肺部感染9例（炎性病变6例、曲霉菌2例、新型隐球菌1例）、肺转移癌5例、肺结核4例；1例无明确病理诊断（1/19，5.3%）。术后均无并发症发生。

结论：超声引导下肺穿刺活检术是诊断肝移植后肺部病变性质的安全有效手段。

关键词:超声引导；穿刺；肺病变；肝移植

肝移植术是治疗终末期肝病的手段之一，移植受体的免疫功能低下，感染的发生率显著增加，其中尤以肺部感染最常见，如不能得到及时有效治疗会显著增加受者的病死率[1]。另外肿瘤复发、结核等并发症也严重威胁着患者的生命，对这些疾病的鉴别诊断直接关系着治疗的选择。肝移植术后肺部病变的明确诊断常需要穿刺活检，临床上一般采用CT引导下的穿刺活检，但有些移植受者担心辐射损伤肾脏功能或存在其他禁忌症，拒绝接受CT引导，因此采用超声引导下穿刺活检的方法受到重视。本研究回顾性分析19例超声引导下肺部病变的穿刺活检资料，探讨该方法的安全性和诊断价值。

资料与方法

1临床资料

年1月至年12月间，共对19例肝移植术后肺部病变患者进行了超声引导下穿刺活检，所有病例均为影像学和临床不能确诊病例，男17例，女2例，年龄39~74岁。术前原发疾病分别为乙肝肝硬化16例，其中9例合并原发性肝癌；酒精性肝硬化、药物性肝损伤、胆汁淤积性肝硬化各1例。肝移植术后时间为5个月~个月，平均（52.8±26.1）个月。

2仪器和方法

2.1仪器

应用百胜Mylabtwice彩色多普勒超声仪，配备超声造影软件。穿刺枪采用BARD全自动活检枪（18G）。

2.2方法

①穿刺前检查：19例肝移植术后患者在术后随访过程中经MRI或CT肺成像发现肺部病变，不能明确诊断。根据肺MRI或CT图像进行超声检查，观察肺部病变位置、大小形态、回声、血流情况，并行超声造影检查确定有无坏死区域，确定穿刺路径及取材区域。所有患者穿刺前检查凝血功能，停用抗凝剂，并签署知情同意书。

②超声造影检查：穿刺前行超声造影检查，超声造影剂为意大利Bracco公司生产的SonoVue冻干粉剂，剂量59mg，与5mL生理盐水混合后制成稳定的气体微泡混悬液，通过20G静脉留置针经外周静脉以团注方式注入，1.5ml/次，然后以5ml生理盐水快速冲管。

③穿刺方法：穿刺部位皮肤常规消*铺洞巾后，采用2%利多卡因局麻，以消*探头套包紧探头，在探头上安装消*穿刺架固定穿刺针，以无菌纱布蘸消*耦合剂，在实时超声引导下进针，针尖进入肿物包膜后，嘱患者屏气，按下活检枪开关，切割组织后迅速拔针，观察针槽内组织条质量，如不满意需再次取材。组织条固定于10%甲醛溶液中送病理检查。术毕穿刺点按压5min以上，以无菌纱布包扎固定，观察有无出血和气胸，最后以腹带加压包扎。

结果

1肺部病变超声图像特征

19例肝移植术后肺部病变的位置均位于肺脏周围，超声图像可以清晰显示。病变平均最大径大小（30±14）mm（病灶范围20mmx12mm~43mmx15mm）。形态以不规则形、楔形为主。回声以不均匀低回声为主、7例病例不均匀低回声内伴无回声区。10例病变内可见血流信号。8例患者超声造影检查，发现病灶内有无增强坏死区域。

2穿刺取材成功率

19例患者均取材成功，穿刺针数为1~2针，共31针，穿刺取材成功率%（19/19）。

3病理诊断

19例患者中18例有明确病理诊断（18/19，94.7%），分别为肺部感染9例、肺转移癌5例见图1，肺结核4例。1例无明确诊断（1/19，5.3%）。

a.肝移植术后25个月。CT发现左肺部病变，左侧为灰阶超声图像，箭头所示，病变大小为18mmx11mm，右侧为超声造影图像，病变大部分无造影剂灌注，周边及右侧近边缘部位呈稍高增强，病变大小为20mmx12mm，大于灰阶超声所显示范围。穿刺部位选择右侧边缘部位；b.患者的CT图像，病变位于左肺，白色箭头所示。因患者肾脏功能差，未能进行增强检查，未能明确诊断；c.穿刺活检病理诊断（HEX)：送检组织内见癌细胞浸润生长，结合免疫组化，符合肝癌转移。

9例肺部感染，其中6例诊断为炎性病变，病理描述为肺组织急性慢性炎、中性粒细胞浸润、肺泡上皮增生、个别伴出血坏死等；2例诊断为肺曲霉菌，病理描述为组织慢性炎伴上皮增生，见曲霉菌丝，并可见分节；1例诊断为新型隐球菌，病理描述为多核巨细胞中可见隐球菌荚膜见图2。

a.右中肺低回声包块，其内彩色血流丰富；b.穿刺活检病理诊断(HEX)：多核巨细胞中可见隐球菌荚膜（白色箭头所示），考虑肺新型隐球菌感染（应该用箭头指示）。

1例无明确诊断（1/19，5.3%），病理组织描述为少许肺组织未见明显病变，医院会诊描述为不典型分支杆菌DNA检测阳性，抗酸染色阴性。后来又进行了颈部淋巴结穿刺活检，病理诊断为结核。临床综合考虑，诊断肺部病变为结核。这个病例诊断过程比较曲折漫长，回顾肺部病变的穿刺取材过程，穿刺组织松散较碎，与结核干酪样坏死相关，这类病例取材时应尽量取到实性无坏死区，才能做出准确诊断。

4并发症发生率

19例患者均无并发症发生。

讨论

肝脏移植受者由于原发疾病、贫血、低蛋白血症、血清补体及免疫球蛋白缺乏以及大量免疫抑制剂的应用，致使机体免疫功能降低，常会发生肺部并发症，常见病变为肺部感染、肺转移癌、结核等。肺部感染常见病原微生物为细菌、真菌（念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌等）及病*等，SINGH等[2]报道肝移植术后肺部感染中，细菌感染占58%，真菌感染为37%，病*及寄生虫为5%。对病原体的病原学鉴别诊断以及针对性治疗是治愈的关键，对病原学的确诊需多次行痰、咽拭子细菌和真菌培养，但阳性率较低，特别是肺部周围的局灶性病变需经穿刺活检进行病理诊断。肺转移癌为肝癌肝移植术后肿瘤复发的常见部位，肝癌肿瘤复发部位中约50%为肺转移[3]，是影响移植受者生存的主要因素之一。另外，肝移植受者免疫功能低下，结核感染的风险显著增加[4]，其中76%为肺结核[5]，免疫抑制剂与抗结核药物之间的相互作用、结核分枝杆菌耐药性增加等原因，使得结核病的诊断面临诸多难题。肝移植术后这些肺部并发症严重影响受者的长期生存，由于治疗方法不同，因此鉴别诊断非常重要。

肺占位性病变的诊断常依赖于增强CT或MRI，明确诊断需穿刺活检进行组织学诊断。CT引导下经皮肺穿刺活检术为肺肿瘤定性诊断中的常用方法，其定位准确，能够对病灶外形、位置、大小、与周围结构解剖关系等进行准确显示，常被作为首选手段[6-7]，但是CT引导存在操作复杂、辐射损伤、价格昂贵、不能床边进行等不足。超声显像可清晰显示病灶大小、边界、回声、血供情况及毗邻组织和器官，并能实时显示穿刺路径及过程，可有效避开肋间血管和神经，较CT引导更灵活便捷，因此也可进行超声引导下肺组织穿刺活检[8]，但超声引导也存在一定的局限性，对于受肋骨遮挡、肺尖部和深部组织病变以及较小病变显示较差，甚至不能显示。

本研究病例的肺部病变均位于肺脏周围，超声可清晰显示，穿刺取材成功率为%，94.7%的病例获得了明确病理诊断，且无并发症发生，说明当病变的超声图像和穿刺路径可以清晰显示时，超声引导下穿刺活检的准确性和安全性好。研究认为当病灶大小40mm时，超声引导组的诊断率（93.4%）略高于CT引导组（84.3%）[9]，本研究病例的诊断率为94.7%，与文献报道的诊断率相一致，但多数肺部病变大小40mm，最小病变为20mm，说明超声可精确引导定位穿刺。文献报道肺穿刺后的主要并发症为气胸和出血[10-11]，其中气胸发生率为2.4%，出血发生率为1.5%[12]。本研究病例无并发症发生，总结经验认为：一是病变位于肺周围，超声图像及穿刺路径清晰；二是术前应用普通超声和超声造影技术充分评估病变血供情况，有效的避开了液化坏死区域；另外，穿刺术后，考虑到肋间隙不易实现有效的加压包扎，作者采用了穿刺针道部位点压5min的方法，可以有效避免发生气胸和出血。

超声造影技术的应用对于判断肺部病变的血供情况提供了更多信息，能够清晰显示肺病变的坏死区域及范围，病灶内坏死部位无造影剂灌注，与增强区域有明显的界限，较常规超声更能准确判断取材范围，可避免穿到坏死组织，显著提高穿刺成功率和准确率[13-14]。

19例病例中仅1例（5.3%）无明确诊断，回顾这例病例及其他取材成功并有明确诊断的病理组织的肉眼观察表现，发现肺转移癌的穿刺组织取出后，在针槽内常为满针槽，置入甲醛溶液后组织条实性部分较多，且不易碎。而炎性病变的组织条常不完整，即使在针槽内较为完整，放入甲醛溶液后经常会成为碎渣状，可能与肺组织本身结构和细菌感染导致的组织坏死有关。真菌类病变可直接浸润肺组织造成组织阻塞、坏死、空洞及纤维化形成，不易取材成功，本研究病例诊断的1例新型隐球菌感染，取材后组织条在针槽内较为完整，置入甲醛溶液后立刻成为松散的线头样组织漂浮在溶液中，是否为该病所特有值得研究。肺隐球菌病是一种非常少见的由新型隐球菌感染引起的一种急性或亚急性肺真菌病，好发于免疫功能低下者[15]，对于肝移植术后并发肺隐球菌病，我中心进行过3例报道，仅1例经穿刺活检取得了病理诊断[16]，肺隐球菌病的临床症状和影像学表现无明显特征性，常误诊为肺癌、肺结核及肺炎，确诊需要病理诊断，且本例患者原发疾病为原发性肝癌，术后肺部出现肿物时，肺部CT首先怀疑肺转移癌，后经超声引导下穿刺活检明确诊断，为患者的后续治疗起到了关键性作用。

结论

肝移植术后，大量免疫抑制剂的应用，致使机体免疫功能降低，各种原因所致的肺部病变较为多发，对于肺周围病变，超声引导下穿刺活检获得病理组织诊断是安全有效的手段。

[参考文献]

[1]陈虹,王旭,范铁艳,等.实体器官移植术后患者肺部疾病的诊治难点及策略[J].实用器官移植电子杂志,,3(3):.

[2]SINGHN,GAYOWSKIT,WAGENERMM,etal.Pulmonaryinfectionsinlivertransplantrecipientsreceivingtacrolimus.Changingpatternofmicrobialetiologies[J].Transplantation,,6(1):-.

[3]单红.肝脏移植影像学[M].广州:广东科技出版社,,11.

[4]李俊,陈虹,范铁艳,等.肝肾移植术后结核感染差异性分析[J].实用器官移植电子杂志,,6(3):-.

[5]TORRE-CISNEROSJ,DOBLASA,AGUADOJM,etal.Tuberculosisaftersolid-organtransplant:Incidence,riskfactors,andclinicalcharacteristicsintheRESITRA(SpanishNetworkofInfectioninTransplantation)cohort[J].ClinInfectDis,,48(12):-.

[6]TONGBAIT,MCDERMOTTS,KIRANANTAWATN,etal.Non-diagnosticCT-guidedpercutaneousneedlebiopsyofthelungredictivefactorsandfinaldiagnoses[J].KoreanJRadiol,,20(11):-.

[7]AHNJH,JANGJG.InitialexperienceinCT-guidedpercutaneoustransthoracicneedlebiopsyoflunglesionsperformedbyapulmonologist[J].JClinMed,,8(6).

[8]杨志英,郑浩,张琦,等.超声引导经皮肺穿刺在周围型肺部病变诊断中的价值[J].临床肿瘤学杂志,,19(5):-.

[9]YAMAMOTON,WATANABET,YAMADAK,etal.Efficacyandsafetyofultrasound(US)guidedpercutaneousneedlebiopsyforperipherallungorpleurallesion:Comparisonwith