上个月收治了一个12岁的男孩，因为发热8天，鼻塞7天，咳嗽5天，咽痛4天来住院。昨天过来复诊情况良好，今天给大家分享这一个病例。
小朋友平时身体好棒的，基本医院。发热第1天多喝水，第二天一般可以缓解。但是这次无效，第2天鼻子塞住，发热更高，就感觉不对了，第3天就到门诊去就诊，医生看到就是扁桃体比较大，给了一些奥司他韦和退热的口服药，但是没有效果。第四天再去门诊复诊，多了咳嗽、咽喉痛症状，看到扁桃体化脓了，所以医生查了血常规说白细胞两万多，严重细菌感染，给头孢类抗生素输液，但是第五天了还是没有效果，发热反而越来越频繁，温度越来越高，再去门诊就诊，门诊医生查了EB病毒核心抗原和早期抗原，然后医生给予加用地塞米松降温。第六天还是一样发热，体温39.2℃，门诊医生化验了心功能没有问题，肝功能受损，继续头孢和地塞米松继续治疗。第七天还是反复高热，晚上睡觉感觉喉咙堵住、鼻子堵住呼吸困难，继续门诊就诊化验尿常规没有异常，继续输液。第八天还去门诊输液，医生和家属都扛不住了，诊断化脓性扁桃体炎，医院住院治疗。
那么我在接诊后，给我的第一个感觉就是，小孩子有十二岁了，目前精神还可以，也有胃口吃东西，连续发热八天，头孢类抗生素治疗无效。现在的症状是反复发热，鼻塞，咽痛，感觉到咽喉不舒服才干咳几声，可以看到两侧的扁桃体肿大，很多白色膜状物覆盖。这样，我基本上有个方向判断了。
开始和焦躁不安的家属谈话。首先一个孩子生病来住院，我们要搞清楚他最大的问题是什么，比如他发热，还有咳嗽，还有鼻塞，还有咽痛等等，那么很明显的最让人头痛的是发热问题。接下来针对发热，我们要搞清楚，哪个地方有问题导致发热，比如呼吸道，消化道，还是血液里，还是骨头里，还是尿道等等地方，另外一方面是什么东西引起发热，从病原体来搞清楚，比如细菌，病毒，支原体还是什么感染。或者是他自己的免疫力出现问题，自己身体和自己打架，这个是免疫系统出现不正常。或者两个方面问题同时存在。这些是住院我们要搞清楚的。
所以我们需要化验血液、尿液、大便，甚至骨髓、脑脊液等等东西。对于这个小朋友来说，我考虑是个EB病毒感染导致的全身各个系统的破坏，疾病名字比较长，叫做传染性单核细胞增多症。重点需要从血液里查找病毒，查血常规里面的淋巴细胞数，还有异常白血病形态，但是我们还是要做大小便常规检查，要排查血液里细菌感染可能，要看看扁桃体上面的东西是不是有细菌，要胸片排除胸部情况，要B超了解肝脾情况。谈完对这个疾病考虑，和需要做的检查证实这些临床猜测外，下面就是怎么样治疗了。
上面这些话，一群家属是频频点头，还有人要求全身上下都检查一遍。但是后面就是开始扯皮了，因为我说现在不打针不吃药。家属不能理解，不同意我的说法，天天发热，打针吃药都不好才住院的，你住院不打针不吃药，看着他发烧啊。
谈到这里，就需要介绍一下这个疾病了。不然，除了儿科同道中人，各位读者可能也会骂我瞎搞了。
传染性单核细胞增多症，是EB病毒感染引起的。它属于良性自限性疾病，大多数预后很好，治疗主要是对症治疗。比如休息，退热，补液。抗病毒主要是阿昔洛韦这类药物，但是它不能减轻病情严重程度，不能缩短治疗时间，不能减少并发症。所以需要注意肝脏变化，避免碰撞导致脾脏破裂。少数可能有肺炎、脑炎并发症，少见的严重并发症比如噬血综合征等。关于传染性单核细胞增多症的详细病理生理学和诊断治疗情况以后慢慢讲。
下面接着说我们的这个发热患儿，经过反复的介绍这个疾病，包括推荐通过百度了解这个疾病，家属将信将疑的接受我的诊疗方案。当天晚上发热一次，最高体温38.3℃，然后自行缓解下降到正常体温。第二天早上没有发热。
第二天早上查房看过患儿后，讲了检查报告结果，比如EB病毒衣壳抗原IgM、淋巴细胞数很高，肝脾肿大，提示确诊传染性单核细胞增多症。再次叮嘱家属避免下床活动、碰触肚子，可能还会有反复发热。但是吃得好，精神好，还是可以不打针不吃药。这时家属通过一定时间接受这个诊断，了解这个疾病后，慢慢可以接受我的治疗方案了。
后来比较幸运，这个患儿没有再次发热，精神状态和饮食情况都不错。家属自然是很多方式的表达他们的千恩万谢，十余天的郁闷一扫而空。后续复诊追踪情况也是提示恢复良好。
回头来看这个病例，门诊医生的处理，应该没有太大的差错，按照当时就诊情况，给予对应的处理，最开始是防治流感，然后扁桃体发炎，白细胞增高，给予抗生素，高热不退加激素降温虽然有点过度，但是门诊医生面对高要求的家属可能经常会这样处理。而且这个患儿没有典型的颈部淋巴结肿大，没有明显眼睑水肿症状，所以造成门诊医生盲人摸象的对症下药。没有从整体去考虑发热病人的可能原因，导致家属生气，医生自己压力山大。